Список статей

ВВЕДЕНИЕ

Гипотеза исследования данной работы состоит в том, что прояснение концепции пограничного личностного расстройства позволит начинающим психотерапевтам более глубоко понять психические механизмы, лежащие в основе тяжелых личностных расстройств, а также глубже разобраться в психоневротических феноменах, поскольку пограничная патология отражает проблемы лежащие в ранних отношениях между матерью и ребенком, что в дальнейшем определяет способность ребенка разрешать интрапсихические конфликты.

В последнее время в психоаналитической литературе появилось огромное множество работ, посвященных проблеме, так называемых пограничных расстройств личности. Чтобы сориентироваться в современных подходах к данной проблеме, несомненно, следует начать с работ основоположника психоанализа - Зигмунда Фрейда.

Наиболее полное исследование, в этом отношении, содержится, на наш взгляд, в работах американского аналитика М.Пордера. В частности, он полагает, что: "...исторический обзор психоаналитического понимания пациентов с глубокими нарушениями должен начинаться с идей Фрейда о психозе, которые создали теоретический контекст, для развития более поздних гипотез.

В течение всей своей жизни Фрейд придерживался четкого разграничения психических заболеваний на неврозы и психозы. Еще в 1894 году в работе "Нейропсихозы защиты" он пробует объяснить разницу между двумя психоневрозами: истерией и неврозом навязчивых состояний с одной стороны, и психозом, называемым "галлюцинаторное смешение", с другой. Как он отмечает, определяющим различием является то, что при психозе происходит разрыв с реальностью, которого нет в случае двух неврозов. Наличие разрыва с реальностью стал первым критерием, который Фрейд использовал для различения невроза и психоза".

Далее М.Пордер выделяет следующие существенные моменты в исследованиях З.Фрейда - он пишет, что вторая группа критериев Фрейда относилась к специфическим защитным механизмам, которые использовали невротические и психотические пациенты. В 1896 году Фрейд предложил идею, что при истерии и неврозе навязчивых состояний используются преимущественно конверсия и смещение, а при паранойе - проекция. Затем в 1911 году Фрейд, писавший о психотическом материале юриста Даниэля Поля Шребера, предположил, что при неврозах либидо вытесняется, но все еще бессознательно привязано к объекту, тогда как при психозах либидо полностью изымается от объектного мира.

Затем Фрейд разработал третий критерий для дифференциации невротических и психотических пациентов, а именно, что представляющие эти две группы индивиды по-разному связаны с объектным миром. Это различие базируется не только на присутствии различных защитных механизмов, но на степени либидинальной привязанности к интрапсихическим объектам (т.е. ментальным представлениям объектов). Фрейд предложил континуум стадии развития либидо: начиная с аутоэротизма, затем прогрессируя к нарциссизму и наконец к объектной любви. При паранойе, инверсии (ранний термин Фрейда для гомосексуальности) и ипохондрии, как предполагал Фрейд, присутствует регрессия от объектной любви к нарциссизму. Фрейд предполагал, что при demencia praecox (т.е. шизофрении) регрессия на стадию аутоэротизма происходит еще быстрее. Он постулировал, что аутоэротизм существовал до того, как появился интерес в объектах иных, нежели собственное тело младенца. Таким образом, он использует термин аутоэротический для обозначения этой стадии и относит шизофренические расстройства к этой фазе развития. Напротив, невротические пациенты прогрессировали до стадии объектной любви.

В 1920-х годах Фрейд вернулся к этим идеям в двух своих статьях по неврозу и психозу. Он еще раз подчеркивает, что проекция и отток либидо используются при психозах, а не при неврозах, и что использование этих защит приводит к разрыву с реальностью. Он разработал простую схему: невроз является результатом конфликта между Я и ОНО; депрессия (или, как она называлась в то время, меланхолия или нарциссический невроз) является результатом конфликта между Я и СВЕРХ-Я; психоз является результатом конфликта между Я и реальностью. Однако постепенно возникли сомнения в данной чрезмерно схематизированной клинической картине. В своих поздних статьях "Фетишизм" и "Расщепление эго в процессе защиты" он представил клинические данные, не укладывающиеся в эту схему. Первые клинические примеры связаны с мужчинами-фетишистами, которые ведут себя так, как если бы они думали, что женщины имеют пенис, хотя на интеллектуальном уровне они знают, что это не так. Второй пример основан на его наблюдениях за двумя молодыми мужчинами, каждый из которых вел себя так, как если бы его покойный отец был жив, хотя на интеллектуальном уровне присутствовало понимание, что отец мертв. Ни один из этих молодых людей, как и мужчины-фетишисты, не были психотиками, хотя все они демонстрировали разрыв с реальностью.

Фрейд пытался решить эту дилемму введением нового механизма защиты ("отрицания"), которая находится посередине между вытеснением и разрывом с реальностью. Для него было неудовлетворительным даже это объяснение, поскольку он наблюдал, что определенные аспекты невротической симптомологии всегда включают в себя разрыв с реальностью, хотя бы минимальный, и что для психотических пациентов не является обычным иметь полный разрыв с реальностью.

Таким образом, размышляет М. Пордер в работе " Концепция пограничного пациента", Фрейд, в конце своей жизни, оставил нам несколько ясных, хотя и непоследовательных идей о различиях между неврозом и психозом, основанных на: 1) cтепени разрыва с реальностью; 2) доминирующем типе защитных механизмов и 3) доминирующем способе соотнесенности с объектами. Он, однако, также рассматривал другой подход к этим проблемам, не определяя его как таковой. Еще во время обсуждения случая Шребера Фрейд писал о том, что "вторичное или индуцированное нарушение либидинальных процессов может являться результатом патологических изменений в Я". Другими словами, хотя он постулировал, что основной конфликт Шребера был связан с гомосексуальными импульсами и нарциссической регрессией, не исключалась возможность того, что эти либидинальные конфликты являются вторичными по сравнению с изменениями Я. Это утверждение, включенное в попытку понимания психопатологии в рамках либидинального развития, пребывало невостребованным до публикации "Я и ОНО" и "Торможение, симптомы и тревога". Введение структуральной гипотезы, организующей ментальный аппарат в ОНО, Я и СВЕРХ-Я, проложило новый путь для исследования степеней психопатологии. За этими двумя статьями последовала работа Анны Фрейд "Я и механизмы защиты" и Хайнца Хартманна "Эго-психология и проблема адаптации".

Эти работы вместе с классическими трудами Хартманна и теми, которые он писал в сотрудничестве с Крисом и Лeвенштайном, начинают исследование способности я оперировать с влечениями адаптивным или неадаптивным образом. Эти исследования Я и СВЕРХ-Я принимают во внимание функционирование Я как посредника между Я и внешним миром. С этого момента уже не достаточно описать инстинктивное побуждение, защиту и симптом. Следовало рассмотреть также сопротивление к регрессии и способность Я найти другие решения конфликтов, вызываемых влечениями и СВЕРХ-Я.

Увеличение знания о том, что существуют различные степени патологической адаптации, неизбежно привело к заключению, что может быть третья большая область психопатологии, занимающая промежуточное положение между неврозами и психозами.

ГЛАВА I.

I. ПЕРВЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПОГРАНИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

В работе " Концепция пограничного пациента", М.Пордер исследует развитие концепции о пограничном расстройстве после З.Фрейда. Он указывает, что еще до того, как Хартманн, Крис и Лёвенштайн писали теоретические статьи, уже появились три плодотворные работы с описанием пациентов с серьезными заболеваниями, многие из которых сейчас были бы отнесены к пограничным личностям.

Тауск в своей статье "О природе влияющей машины при шизофрении", представленной в Венском психоаналитическом институте в 1918 году, описал, как раннее Я во младенчестве может выстраивать границы между самостью и объектом. Он вывел свои заключения из наблюдений за шизофреническими галлюцинациями, при которых пациент имеет внутренние ощущения в различных частях тела, которые переживаются как чужеродные или "отчужденные", или считает их совершенно внешними по отношению к телу. Крайним случаем таких чувств является иллюзия "влияющей машины". Тауск использовал термин "транзитивизм" для описания веры своих пациентов, что другие могут знать их мысли и использовал фразу "потеря границ я" для описания смешения внутреннего и внешнего, которое переживали психотические пациенты. Эта концепция стала особо значимой не только для нашего понимания психозов, но также для нашего понимания всех проблем развития я, наблюдаемых на краю психопатологического спектра.

Х.Дойч в своей статье "Некоторые формы эмоционального нарушения и их отношение к шизофрении", опубликованной в Германии в 1934 году, описывает серию случаев, "при которых эмоциональное отношение индивида к окружающему миру и собственному я оказывается обедненным или отсутствующим". Она называет таких пациентов "как будто личностями", поскольку "отношению таких индивидов к жизни недостает искренности, и, тем не менее, внешне они протекают "как если бы" все было в порядке". Конечно, Дойч описывала пациентов с глубокими нарушениями развития Я, развития СВЕРХ-Я, чувства идентичности и способности формировать зрелые объектные отношения. Она заключает: "Мне неясно, являются ли эмоциональные нарушения, описанные в этой статье, "шизофренической предрасположенностью" или же они образуют рудиментарные симптомы шизофрении. Эти пациенты представляют собой варианты аномальных искаженных личностей. Они не относятся к принятым формам неврозов, и они слишком адаптированы к реальности, чтобы называть их психотиками". Здесь появляется первое ясное указание на то, что существует диагностическая категория, не являющаяся ни неврозом, ни психозом, хотя сама Дойч не доходит до этого заключения, а перечисляет сбои этих пациентов в проверке реальности.

Стерн в статье 1938 года "Психоаналитическое исследование и терапия пограничной группы неврозов" пишет: "Хорошо известно, что большое количество пациентов не соответствует ни психотической, ни психоневротической группе, и что эту группу пациентов необыкновенно сложно эффективно лечить любым психоаналитическим методом". Стерн признает идею третьей группы в психопатологии и подчеркивает неудачи ранних отношений с матерью в качестве возможной этиологии патологического нарциссизма, что он считает "почвой", на которой произрастают эти "пограничные" нарушения. Он также считает, что испытываемая такими пациентами тревожность является "органической" или "соматической", проистекающей из более ранних периодов развития, чем кастрационная тревожность при неврозе. Он подчеркивает нарушение в переносе, приводящие к идеализации аналитика, к "гигантскому размеру" образа аналитика, и противоположное этому детскому представлению пациента о самом образе.

После работ этих трех авторов, М.Кляйн внесла важный вклад в понимание этих пациентов с глубокими нарушениями, вводя концепцию параноидно-шизоидной и депрессивной позиций. Она и ее последователи наблюдали и проводили аналитическое лечение психотических и околопсихотических пациентов. Хотя она не упоминала прямо диагноз "пограничный", она говорила о присутствующих в самом раннем младенчестве конфликтах и постулировала, что раннее Я младенца переполнено инстинктом смерти и чрезмерным агрессивным влечением. Она выдвигала гипотезу, что в этот ранний период доминируют "примитивные" защитные механизмы, такие как расщепление и проективная идентификация, что может привести к "распаданию" раннего Я в ситуации экстремального стресса. Младенец использует примитивную идеализацию как защиту, чтобы уберечь себя от того, что Кляйн называет параноидным миром, в котором живет младенец. Этот мир наполнен проекциями агрессии и инстинкта смерти, чтобы ядро я младенца оставалось полностью хорошим, но в результате окружающий мир становится полностью плохим и опасным.

Согласно М.Кляйн, примитивные защиты предшествуют защитам, применяемым невротическими пациентами, и доминируют на ранних стадиях развития младенца. Начиная с 1940-х и на протяжении 1960-х годов с Соединенных Штатах произошло расширение исследования развития Я. Гринэкр говорит о важности тревоги рождения и ранних травмах первых двух лет жизни, которые могут вносить свой вклад в развитие раннего нарциссизма, ложный образ тела и, в конечном итоге, фетишизм или другие серьезные неудачи в развитии здоровых объектных отношений. Бэк исследовал роль агрессии в шизофрении и перверсиях и заключил, что объектные отношения при перверсиях более примитивны, чем при неврозах, но не настолько патологичны, как при шизофрении. Якобсон разрабатывает схему развития здоровых и нарушенных идентификаций Я. В своей статье "Вклад в метапсихологию психотических идентификаций" и монографии Самость и объектный мир она высказывает мнение, что ранние идентификации очень маленького ребенка больше похожи на имитации. Таким образом, она предполагает, что эти идентификации являются "магическими" и "тотальными" (т.е. целостный объект любви полностью магически инкорпорируется), и, следовательно, эти идентификации подобны описанным Дойч у пациентов "как если бы". Напротив, более здоровые идентификации имеют свойства реалистического подобия объекту любви и являются примерами частичных идентификаций (т.е. я ассимилирует лишь избранные аспекты объекта любви). Она соотносит концепции тотальных магических идентификаций с процессами интроекции, описанными Кляйн, хотя имеются некоторые существенные различия с теоретическими постулатами Кляйн о параноидно-шизоидной и депрессивной позициях раннего младенчества.

Л. Стоун в работе "Расширение диапазона показаний к психоанализу" обращается к вопросу, могут ли эти пациенты с глубокими нарушениями эффективно лечиться психоаналитическим методом. Он отмечает, что эти пациенты, хотя и не являются явно психотическими, вызывают в аналитике убеждение в том, что они серьезно больны. Они часто проявляют в интервью и во время лечения психотические фрагменты, явные нарциссические феномены и множество симптомов. Кроме того, появляется немедленный примитивный перенос; пациенты ощущают ужас в аналитической ситуации и часто предъявляют к аналитику нереалистические требования немедленного удовлетворения. Попытки контролировать аналитика или полностью подчиняться ему сочетаются с фантазиями грандиозности, отыгрыванием или нарциссическим отходом. Стоун использует термин "пограничное" для описания состояния этих пациентов и рекомендует осторожный аналитический (с некоторыми модификациями) подход к их лечению, что во многих случаях может привести к благоприятному терапевтическому результату, если аналитик сможет быть чрезвычайно терпеливым.

ГЛАВА II.

II. ПОГРАНИЧНЫЙ СИНДРОМ

Клинические описания и теоретические гипотезы, выработанные упоминавшимися выше и другими авторами заложили основу представления о пограничном диагнозе, как отличном от невротического и психотического.

М.Пордер полагает, что Фрош, возможно, первым организовал большую часть этих данных с аналитической точки зрения, он назвал эту третью диагностическую категорию "психотическим характером", и хотя этот термин не был принят аналитическим обществом, то, что он описал, было весьма значимо. Психотический характер, согласно Фрошу, является фиксированной, стабильной целостностью с более глубокой формой патологии, чем при неврозе или невротическом характере, но не настолько глубокой, как в случае различных психозов. Фрош фокусировался на трех областях патологии, отличающих пациентов с психотическим характером от пациентов с неврозами и с психозами. Эти различия подобны тем, на которые указывали многие из упоминавшихся авторов, включая Фрейда. Пордер описывает их следующим образом:

1. Природа конфликта или опасности. Подобно Фрейду, Стерну и Кляйн, Фрош считал, что эти пациенты защищаются не только против инстинктивных импульсов, но сталкиваются с примитивными вопросами выживания, растворения и дезинтеграции самости.

2. Преобладающие защиты, которые использует пациент. Фрош, как и Кляйн, считал, что при психотическом характере используются такие защиты как расщепление, проективная идентификация, отрицание, дедифференциация, фрагментация и соматизация.

3. Проблемы с ощущением реальности. Фрош описывал нарушения в ощущении реальности этих пациентов, включающих в себя такие измененные состояния Я, как деперсонализация и дереализация. Хотя, как он считал, эти пациенты сохраняют способность распознавать реальность, их "соотнесенность с реальностью" (т.е. способность функционировать в соответствии с социальной реальностью) существенно нарушена.

II.I. ПОДХОД ОТТО КЕРНБЕРГА

Наиболее полным образом организовал и систематизировал данные по этой группе пациентов Кернберг. В ряде статей и книг он разработал теорию пограничной организации личности. Он использует многие из идей Кляйн о примитивных защитах, а также идеи Эриксона, Якобсон и Дойч о проблемах в формировании стабильной идентичности, что он описывает, как "диффузия идентичности". У Кернберга есть специфические отличия от формулировок Кляйн и неприятие ее идей об инстинкте смерти и о существовании сформированных фантазий в психике младенца. Однако, он сохраняет определенные базисные концепции из ее описания параноидно-шизоидной и депрессивной позиций.

Основным в понимании Кернберга является доминирование примитивных защит, в частности, расщепления и проективной идентификации. Он постулирует, что расщепление возникает в жизни младенца как результат незрелости психического аппарата. Согласно Кернбергу, ранние ментальные аппараты группируют ментальные представления по аффективному заряду, что приводит к появлению "полностью хороших" или "полностью плохих" образов самости и/или объектных представлений.

После первого года жизни преобладание расщепления является показателем патологии. Расщепление присутствует у тех пациентов, которые продолжают испытывать потребность в защите "ядра я" и позитивных интроектах. В своих ранних статьях Кернберг утверждает, что пациенты с пограничной личностной организацией конституционально наделены чрезмерным агрессивным влечением, но позже он изменяет свою позицию, допуская возможность, что эта чрезмерная агрессия может являться результатом чрезмерной фрустрации. Он также говорит о том, что, в частности, в области агрессивного конфликта, эти пациенты демонстрируют слабость границ я и сильную нужду в проекциях, так что большая часть их агрессии проецируется "внутрь" объекта. Измененное им определение проективной идентификации включает в себя потребность контролировать угрожающий на данный момент объект, продолжая сохранять эмпатию с объектом. Под эмпатией Кернберг имеет в виду, что пациент понимает чувства объекта, "в" которого его импульсы были спроецированы. Кернберг противопоставляет это чувство переживаниям психотических пациентов, которые проецируют свои импульсы, но имеют лишь негативную связь с объектом, вбирающем проецируемые импульсы. Позже Кернберг добавил, что основным аспектом этой защиты является индукция проецируемого аффекта в объекте - что особо важно, в аналитике.

Наличие этих примитивных защитных механизмов, наблюдаемое Кернбергом в переносе и в отношениях этих пациентов к другим, приводит к формированию расщепленных состояний я и доминированию полностью хороших или полностью плохих образов самости и объекта. Термин "интернализированные объектные отношения" Кернберг использует для описания этих расщеплений и проецируемых полностью хороших или полностью плохих образов самости и объекта, что, как он предполагает, присутствует на самых ранних стадиях жизни младенца. С его точки зрения эти интернализованные объектные отношения сохраняются у пациентов с серьезными нарушениями и являются причинами их глубокой патологии.

Кернберг считает, что все эти факторы патологического развития предшествуют использованию вытеснений и других защит высокого уровня, которые используют невротические пациенты. С этой точки зрения ни эдиповы конфликты, ни вызывающие вину конфликты сверх-я не являются у этих пациентов настолько важными, как доэдипальные и примитивные конфликты сверх-я, являющиеся результатом патологии интернализованных объектных отношений. Другим результатом стойкости сохранения интернализованных объектных отношений является неудача пациентов в формировании зрелых и здоровых идентификаций. Существование этих более примитивных образов самости и объекта приводит к тому, что Кернберг назвал "диффузией идентичности". Клинически она представлена плохой интеграцией между концепциями самости и значимых других. Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других- все это проявление диффузной идентичности. Ее диагностическим признаком является то, что пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта, и поэтому аналитик не может эмоционально сопереживать концепциям его самого и значимых других.

Заключительным элементом в описании Кернбергом пограничной организации личности стало представление о том, что такие пациенты либо имеют неповрежденную проверку реальности или лишь временную его утрату, что отличает их от психотических пациентов.

Позже Кернберг начал проводить параллели между пограничной патологией и наблюдениями Малер и ее коллег относительно развития. Он модифицировал временные рамки развития пограничной патологии и больше не придерживался кляйнианской схемы, связывавшей примитивные защиты с первым годом жизни. Он изменил последовательность развития и отнес начало возникновения пограничной патологии на подфазу "воссоединения" процесса сепарации-индивидуации, включающую в себя конец второго и начало третьего года жизни. С помощью этого концептуального сдвига Кернберг смог сформулировать последовательность пограничной патологии как совпадающую с возрастающей способностью ребенка использовать язык и воображение и развивать организованную фантазийную жизнь. Кернберг придерживался последовательности развития психопатологии, помещающей генезис психоза на первый год жизни, пограничные и личностные организации - между 9 месяцами и 3 годами жизни, и неврозы и невротические патологии характера после этого времени - на начало эдипальной фазы, когда будут активизироваться защиты более высокого уровня и патология зрелого сверх-я с ощущением интернализованной вины.

Для диагностики типа личностной организации - невротической, пограничной или психотической, Кернберг предложил структурное интервью. В этом интервью возможно определить тип личностной организации на основе оценки степени интеграции его идентичности, типов его привычных защитных операций и его способности тестировать реальность. Таким образом, наличие диффузной идентичности, доминирование примитивных механизмов защиты (расщепление, примитивная идеализация, проективная идентификация, отрицание, всемогущество, обесценивание) защищают пограничного пациента от интрапсихического конфликта, но за счет функционирования я, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость, как во время интервью, так и вообще, в жизни. Если синдром диффузной идентичности и преобладание примитивных механизмов защиты позволяют отличить структуру пограничной личности от невротической, то способность к тестированию реальности эта та граница, которая отделяет пограничного пациента от психотика. Тестирование реальности можно определить как способность отличать я от не- я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия и стимуляции и как способность оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека.

Пограничная организация личности, выявляемая с помощью структурного интервью Кернберга проявляется также в неспецифическом проявлении слабости Эго, которое включает в себя неспособность переносить тревогу, отсутствие контроля над импульсами и отсутствие зрелых способов сублимации. Способность переносить тревогу характеризуется степенью, в которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение, превосходящее привычный для него уровень, и при этом не страдать от усиления симптоматики или не проявлять общего регрессивного поведения. Контроль над ипульсом характеризуется той степенью, в которой пациент может переживать инстинктивное желание или сильные эмоции и при этом не действовать импульсивно, наперекор своим решениям и интересам.

Эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может инвестировать себя в свои ценности, выходящие за рамки непосредственной выгоды или самосохранения, в частности тем, насколько он способен развивать творческие способности в сферах, не связанных с его воспитанием, образованием или полученными навыками. Огромную ценность для диагноза имеет степень интегрированности Сверх-я. Для пограничной личности характерны нарушения интеграции Сверх-я, а также наличие неинтегрированных его предшественников, в частности, примитивных садистических и идеализированных объект-репрезентаций. Об интеграции Сверх-я можно судить по тому, в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями, и по тому, является ли для него нормальное чувство вины значимым регулятором. Регуляция самоуважения с помощью чрезвычайно сильного переживания вины или депрессивные колебания настроения говорят о патологической интеграции Сверх-я (что типично для невротиков), в отличие от более спокойного конкретно-ориентированного нормального человека в сфере этических ценностей.

Еще один критерий для диагностики пограничной организации - это наличие нескольких симптомов из списка, который приводит Кернберг:

1.Тревога. Пограничным пациентам свойственна хроническая, все пропитывающая, "свободно плавающая" тревога.

2.Полисимптоматический невроз. Имеется ввиду сочетание не менее двух из перечисленных признаков:

а) Множественные фобии.

б) Симптомы навязчивости, которые вторично стали Эго-синтонными и приобрели качество "сверхценных" мыслей.

в) Множественные сложные или причудливые конверсионные симптомы.

г) Реакции диссоциации, особенно истерические сумеречные состояния и фуги, а также амнезия, сопровождаемая нарушениями сознания.

д) Ипохондрии.

е) Параноидные и ипохондрические тенденции в сочетании с любыми другими симптоматическими неврозами.

3.Полиморфные перверсные сексуальные тенденции.

4.Препсихотическая структура личности:

а) Параноидная личность.

б) Шизоидная личность.

в) Гипоманиакальная личность и циклотимическая организация личности с выраженными гипоманиакальными тенденциями.

5. Импульсивный невроз и зависимости.

6. Нарушения характера "низшего уровня". Это хаотичный и импульсивный характеры, многие инфантильные типы личности нарцистические личности, "как если-бы" личность и антисоциальные личности.

Кернберг разработал и предложил технику психотерапии с пограничными пациентами технику экспрессивной психотерапии. Весь спектр разновидностей психоаналитической психотерапии, по мнению Кернберга, - от психоанализа до поддерживающей терапии можно классифицировать на основании трех характеристик, которые определяют технику психоанализа, по определению Гилла:

а) Постоянное сохранение позиции технической нейтральности.

б) Постоянное использование интерпретаций, как технического средства.

в) Поддерживание развития полноценного невроза переноса и затем, стремления к его разрешению в аналитическом смысле слова, опираясь на интерпретацию.

Техника экспрессивной психотерапии Кернберга предусматривает использование этих технических характеристик, предложенных Гиллом, с некоторыми модификациями, которые он описал в ряде своих работ (1975,1996).

II.II. ПОДХОД С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ РАЗВИТИЯ

Сторонники этого подхода, полагает Пордер, образуют гетерогенную группу авторов, считающих, что пограничная патология главным образом является результатом дефекта в развитии очень ранних объектных отношений. Для большинства из этих авторов эта концепция относится к отношениям мать-ребенок во время первых двух лет жизни. Конечно, все уже упоминавшиеся авторы, и, несомненно, Кляйн, могут соответствовать этому контексту. Однако, большинство из этих авторов - за исключением Стерна - фокусируются в большей степени на динамических конфликтах и в меньшей - на неудачах ранних отношений с матерью.

Многие сторонники развитийного подхода основывают свои идеи на теории сепарации-индивидуации Малер, тогда как другие используют идеи Винникотта и Кохута. Винникотт предложил две концепции, обладающие значимостью для многих психоаналитиков, писавших о лечении пограничных пациентов: 1) переходные объекты и переходные явления и 2) удерживающая среда.

Концепции переходных объектов и переходных феноменов описывают способность ребенка творчески воображать "себя-не себя", одной из форм чего, является переходный объект. Скачок в когнитивном развитии может быть использован как связующий феномен в развитии объектных отношений. Многие аналитики считают, что их роль сходна с ролью переходного объекта, поскольку они становятся утешающим и успокаивающим продолжением пациента.

Позже Адлер предположил, что способность пациента использовать перенос на аналитика, как фантазию, повторяет эту раннюю стадию развития, что может усиливаться эмпатическим аналитиком или тормозиться нечувствительным. Удерживающая среда - это термин, описывающий безопасное пространство, где младенец (пациент) может быть один, или один в присутствии другого, пространство защищенности как то, которое может обеспечить хорошая мать. Каждая из этих концепций - переходных объектов и переходных феноменов и удерживающей среды - описывает сеттинг, при котором материнская установка аналитика позволяет пациенту исправить неудачи в отношениях с реальной матерью.

Бион также использовал теорию объектных отношений для обоснования разработанного им подхода к лечению пограничных пациентов. С точки зрения Биона аналитик должен функционировать как "контейнер", вбирающий проецируемые импульсы и болезненные аффекты пациента. Во время лечения аналитик должен принимать эти проецируемые импульсы и аффекты на определенный период времени, пока они не смогут быть повторно интроецированы пациентом в модифицированной форме. Бион считал, что этот опыт в переносе аннулирует провал матери предложить себя в качестве "контейнера" тревоги и импульсов ее младенца.

Кохут был еще одним сторонником развитийного подхода, подчеркивающим в созданной им теории, что аналитик должен функционировать как "Я-объект" так, чтобы пациент мог исправить свои психологические дефекты. Согласно Кохуту, Я-объект - это такой объект, который дополняет самость с целью исправления дефектов в психологическом развитии, обеспечивая возможность здоровой интеграции самости. Наблюдая пациентов, которых он описывал как "нарциссические характеры", Кохут утверждал, что в развитии способности этих пациентов формировать "связную самость" произошел провал. У этих пациентов наблюдались регрессивные нарциссические структуры, которые Кохут назвал "грандиозная самость" и "идеализированный образ родителя". Хотя Кохут настаивал, что его пациенты не были пограничными, что возможно так и было, грандиозность этих пациентов и идеализированный образ аналитика в переносе соответствовали многим ранним клиническим описаниям пограничных пациентов.

Согласно Кохуту, пишет Пордер, аналитик должен предложить себя пациенту в качестве Я-объекта, чтобы устранить дефекты в развитии, препятствующие формированию пациентом связной самости. Как и другие авторы, Кохут считал, что наблюдающиеся у этих пациентов провалы в развитии были следствием недостаточного эмпатического отклика родителей, но, в отличие от большинства других авторов, Кохут полагал, что во многих случаях эти неудачи могли иметь место в латентный период после того, как большинство психических структур уже были относительно хорошо интегрированы.

Адлер и Бьюи, основываясь на идеях Винникотта и Кохута, выдвинули гипотезу, что основные проблемы пограничных пациентов связаны с "одиночеством", "покинутостью" и неспособностью удерживать "пробуждающий вызов" объектов. Они считают, что эти конфликты, являющиеся общими для всех пограничных пациентов, проистекают из неудачи в ранних отношениях с матерью, поэтому такие пациенты должны использовать аналитика как переходный объект или селф-объект для развития "самоуспокаивающих интроектов", необходимых для оздоровления эмоционального развития.

Ринсли и Мастерсон сосредоточились на другом. Они считали, что их пограничные пациенты очень ясно демонстрируют, что их матери поощряли регрессивное поведение детей и не одобряли попытки детей к сепарации и индивидуации. Мастерсон и Ринсли рекомендовали терапию, обращающую вспять эту специфическую динамику - разновидность корректирующего эмоционального переживания, при котором аналитик действует так, чтобы преодолеть патологические эффекты материнского поведения.

II.III. ДРУГИЕ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Пордер, в своей работе, посвященной пограничным пациентам, рассматривает вклады и других аналитиков кто работал в стационарной обстановке в госпиталях и лечебных центрах. Эти аналитики наблюдали большое количество пациентов, не являвшихся явно психотическими, но имевших определенно более глубокими нарушениями, чем пациенты с неврозами и другими менее серьезными расстройствами характера, которые встречаются в офисах большинства практикующих аналитиков. Хох и Полатин считали этих пациентов шизофреническими, но рекомендовали диагноз "псевдоневротическая шизофрения".

Найт одним из первых обозначил этих пациентов, как пограничных. Однако он считал, что неструктурированные интервью и психологическое тестирование обнаружит глубинный скрытый психоз.

Гринэкр и др. предложили специфическое клиническое описание этих пациентов, подчеркивая их неспособность развивать стабильное чувство самости и идентичности, формирование анаклитических отношений, присутствие депрессивных чувств, основанных на одиночестве и преобладание выражаемой агрессии.

Мастерсон и Ринсли работали с пограничными подростками и фокусировались на патологической регрессивной связи пациентов с их матерями и неудачах в сепарации-индивидуации.

Гюндерсон сделал попытку не только дать ясное описание такого целостного понятие, как "пограничное личностное расстройство", но также организовать понимание проблем пациентов с таким расстройством вокруг их отношений со значимыми объектами в их жизни. Он описал у этих пациентов следующие черты: 1) интенсивные нестабильные межличностные отношения; 2) манипулятивные суицидальные попытки; 3) нестабильное ощущение самости; 4) доминирование негативных аффектов; 5) эго-дистонные психотические переживания; 6) импульсивность; и 7) низкий уровень достижений. Степень психопатологии, наблюдаемой в любой конкретный момент времени, соотносится с тем, существует ли присутствующий и поддерживающий значимый объект; фрустрирующий или потенциально отсутствующий значимый объект; или объект отсутствует. Многие из идей этих авторов были интегрированы в DSM-3 (Американская психиатрическая ассоциация).

ГЛАВА III.

III. ПОГРАНИЧНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ И ПРОБЛЕМА ОДИНОЧЕСТВА

Дж.Адлер и Д.Бьюи- Бостонские психоаналитики сосредоточили свое внимание на изучении воздействия переживания одиночества на возникновение пограничного расстройства. Вот к каким точкам зрения они пришли:

"... В процессе психоаналитической и сфокусированной на изменениях характера психотерапевтической работы с пациентами, страдающими пограничным расстройством личности у них отмечается ключевое переживание - чрезвычайно болезненное одиночество. Это эмоциональное состояние часто включает переживание внутренней пустоты наряду с нарастающей паникой и отчаянием; с течением времени у пациентов развивается сопутствующее чувство отчаянной безнадежности, связанное с представлением, что описанное эмоциональное состояние никогда не кончится. Место "пограничных" пациентов на шкале тяжести психических расстройств находится посередине, на одном полюсе оказываются лица с психотическими симптомами, а на другом - пациенты с невротическими переживаниями, и можно обнаружить, что лица, приближающиеся к психотическому полюсу, чаще и более интенсивно переживают описанное одиночество. Оно является серьезным препятствием при попытках установления диадных отношений, в том числе с психотерапевтами или аналитиками".

Они полагают, что это переживание очень характерно для "пограничных" пациентов и представляет собой один из аспектов фундаментального дефекта личности, возникающего, вероятно, вследствие нарушения психического развития.

По мнению Адлера и Бьюи, наличие этого дефекта важно учитывать при обдумывании, каких изменений характера аналитики стремятся достичь в результате сфокусированной терапии. Примечательной особенностью переживания "пограничным" пациентом одиночества, пишут они, является относительная или полная неспособность предаваться позитивным фантазиям о получении поддержки или удерживать в сознании образы поддерживающих людей, как из периода настоящего, так и из прошлого. Пациент нередко отмечает, что у него вообще отсутствуют фантазии, а иногда - они есть, но состоят из одних негативных воспоминаний и образов значимых людей, не оказывающих поддержки или разрывающих с ним отношения.

Общей чертой этих двух видов переживаний является неспособность пациента даже в фантазии почувствовать себя рядом с фигурой, обеспечивающей его поддержкой. Состояние одиночества наблюдается в контексте терапевтического подхода, в котором используется основные принципы психоанализа и психоаналитической терапии, то есть анализ переноса фантазий проходит в условиях терапевтического альянса и сопротивления.

Исследования многих, вышеуказанных аналитиков и исследования Бьюи и Адлера подтверждают мнение о "пограничных" пациентах, как людях с относительно стабильной личностной организацией, отличающихся особой ранимостью в отношении чувств брошенности и одиночества, усиливающейся в контексте диадных отношений. Для облегчения или предотвращения одиночества у этих пациентов в диадных отношениях мобилизуется интенсивная потребность в физической близости, почти слияния с другим человеком, они требуют, чтобы их обнимали, кормили, ласкали; и неудовлетворение этой потребности вызывает ярость.

Пограничные личности с исключительной чуткостью улавливают отвержение; к переживаемому ими латентному и хроническому одиночеству присоединяется одиночество, обусловленное деструктивными приступами ярости. Кроме того, они опасаются близости, к которой стремятся, отчасти потому, что слияние, которого они желают, влечет за собой угрозу взаимного уничтожения, а частично в силу страха перед неизбежностью своей деструктивной ярости. Они прибегают к примитивным механизмам психологической защиты - проекции, проективной идентификации, расщеплению и примитивной идеализации. В итоге сочетанного влияния этих факторов их отношения характеризуются нестабильностью. Пограничные личности превращают отношения в нереалистические, слишком интенсивные, авторитарные, хаотические и пугающие. При сфокусированной терапевтической работе с ними следует принимать во внимание сочетание ранимости, фрустрированных потребностей, страхов и механизмов психологической защиты.

Пограничный пациент приходит к субъективному переживанию одиночества различными психодинамическими путями, каждый из них требует терапевтического внимания. Адлер и Бьюи описывают общепризнанными три пути:

(1) Ярость на объект, оказывающий поддержку, если он недостаточно доступен или неспособен к полному удовлетворению потребностей пациента, по напряжению и интенсивности может оказаться уничтожающей. В этих обстоятельствах пациент как бы "вышвыривает" психотерапевта из своего сознания.

(2) Временами потребность в опоре на кого-либо становится настолько сильной, что пограничная личность прибегает к наиболее примитивной форме интернализации - инкорпорации, которая переживается как фантазии и побуждения к взаимному поглощению, пожиранию объекта поддержки или поедание им. Трудность инкорпоративной формы интернализации у лиц, осуществивших дифференциацию себя от объекта (чего достигают пограничные личности), состоит в том, что она переживается как грозящая утратой объекта и/или потерей своего я. В моменты наиболее сильных инкорпоративных желаний для сохранения себя и объекта пограничный пациент вынужден отдаляться от человека, в котором испытывает нужду. Однако он переживает защищающее психологическое расстояние, установленное им между собой и объектом, как невыносимую изоляцию и одиночество, от которых и произошло влечение к инкорпорации.

(3) Пограничные личности переживают горе как невыносимую скорбь, которая является столь же непереносимой и для психотических больных. Подобно им, чтобы избежать скорби, пограничные личности прибегают к нелепому отрицанию; оно полностью удаляет из сознания все следы присутствия и интроекции утраченного объекта поддержки. В определенные моменты аналитической работы отсутствие психотерапевта чревато такой скорбью и может провоцировать описанное отрицание. Однако в результате отрицания появляется субъективное переживание одиночества.

У пограничных личностей существует четвертая, подчеркивают Адлер и Бьюи, более фундаментальная детерминанта одиночества. Аналитики многократно сталкиваются с состояниями одиночества пациента, нередко невыносимыми для пациента и исполненными глубочайшей безнадежностью. В ходе исследования этих состояний в контексте адекватного терапевтического альянса пациенты рассказывали, что это особое одиночество было самым болезненным переживанием в их жизни, скорее воспринимавшимся в качестве первичной данности в личной истории. Адлер и Бьюи приводят пример пациентки, переживавшей чувство невыносимого одиночества, которое она отнесла к своему раннему детскому опыту. Большую часть времени ее мать была неспособна к эмпатическому взаимодействию с дочерью. Она вспоминала, как, лежа в детской кроватке, испытывала отчаянное одиночество; но никого не звала, поскольку знала, что никто не придет. В этом воспоминании не присутствовало имаго какого-либо человека, и не было надежды, что ей удастся кого-нибудь дозваться.

Концепция одиночества, как отсутствия объекта поддержки или эмоциональной памяти о нем (интроекции), в недостаточной мере, по мнению Адлера и Бьюи, удостоилась внимания психоаналитиков и психотерапевтов, лечащих пациентов с пограничным расстройством личности. Причина может скрываться в отсутствии теоретических положений, признающих возможность этого феномена. В психоаналитической метапсихологии развитие личности рассматривается как процесс формирования, в ходе которого под влиянием взаимодействия с окружающими людьми происходит постепенное проявление, созревание или ограничение врожденных потенциальных возможностей.

В традиционной метапсихологии концепция первичного нарциссизма по-прежнему занимает важное место, и считается, что ребенок обладает врожденной любовью к себе и уверенностью в праве на удовлетворение своих желаний и потребностей. В том же ключе написаны работы Кернберга. Он полагает, что в основном пограничная организация личности берет начало в недостаточном удовлетворении оральных потребностей ("орального удовлетворения"). Оно вызывает ярость (а не одиночество), для преодоления которой приходится прибегать к "расщеплению". Точка зрения Кернберга и другие взгляды, сформулированные в сходном метапсихологическом контексте, допускают в любом из трех общепризнанных психодинамических путей приобретения опыта одиночества общий элемент: концепцию неудовлетворенного и разъяренного младенца, переживающего одиночество.

Однако, полагают Адлер и Бьюи, они не допускают четвертой возможности: одиночества, потенциально присущего всем младенцам, ибо в процессе обеспечения ресурсами, которые необходимы для психологического и телесного выживания, им приходится полагаться лишь на объекты. В этом случае на карту ставится не только оральное удовлетворение, но и выживание. Отсутствие поддержки со стороны объекта угрожает выживанию, а на психологическом уровне речь идет об отсутствии "заботливой среды" - поддерживающей среды, которое дает толчок последовательности событий, описанной такими авторами, как Боулби и Робертсонами, начинающейся с протеста и завершающейся отчуждением.

Бостонские аналитики добавляют, что в итоге, если описанная ситуация сохраняется слишком долго, возникает фундаментальное и хроническое одиночество. Если у младенца это чувство составит преобладающую часть опыта, то он окажется неспособным справиться с развитием либидинозной константности объектов, то есть, став взрослым, не сможет сохранить в себе чувство успокаивающего контакта с интроектами, дающими поддержку, поскольку внутренние объекты будут отличаться нестабильностью и легко исчезать в силу структурной регрессии. Временная утрата интроектов, обеспечивающих поддержку, вызывает аналогичное переживание одиночества, что и существенный недостаток "поддерживающей среды" в младенческом возрасте.

Теоретическая концепция четвертой формы одиночества интересует многих авторов. Вот только некоторые из них,- Фрейберг, Сандлер, Пиаже, Белла, Малер, Боулби, Робертсоны, Толпин и Винникотт. Адлер и Бьюи сформулировали эту концепцию в качестве одного из аспектов особенностей аффективно-когнитивного развития по Фрейберг и Сандлеру.

Вот что они пишут: "... Фрейберг использовала шесть стадий развития сенсомоторного интеллекта по Пиаже (развития понимания объекта) для объяснения, каким образом у младенца формируется узнавание и запоминание своей матери.

III - VI стадии развития по Пиаже касаются раннего развития способности к запоминанию.

На III стадии (в возрасте 5-8 мес.) младенец не пытается отыскать игрушку, спрятанную за подушкой, даже если ее кладут туда у него на глазах. По-видимому, у него еще отсутствует память об объекте.

На IV стадии (в возрасте 8-13 мес.) ребенок ищет спрятанную у него на глазах за каким-нибудь предметом игрушку. У него появляется способность к запоминанию объекта на несколько секунд.

На V стадии (13-18 мес.) ребенок следит за игрушкой и может отыскать ее, если вначале ее поместить за одну подушку, а затем извлечь и спрятать за другую. Однако он должен видеть ее перемещение с одного места на другое. Если игрушку перепрятать таким образом, что он этого не заметит, то младенец не станет предпринимать усилий для ее поиска в каком-либо другом месте, кроме первого. Не видя изменений в положении объекта, он, очевидно, утрачивает его образ.

Наконец, на VI стадии (с 18 мес.) ребенок продолжает поиски игрушки даже в том случае, если ее перепрятали незаметно. Пиаже делает вывод, что только по достижении VI стадии развития ребенок приобретает способность к устойчивому психическому отображению объекта, сохранению его в памяти как постоянно существующего, даже если объект исчезает из поля восприятия.

На IV стадии (8-13 мес.) младенец способен узнавать объект, то есть следить за ним и доставать его, если тот спрятан у него на глазах. Однако ему предстоит пройти еще две стадии развития и повзрослеть по меньшей мере на пять месяцев для приобретения способности помнить о существовании игрушки даже в том случае, если ее не удается сразу отыскать там, где он ожидал ее найти, и в настоящий момент она, казалось бы, исчезла.

По Фрейберг, "в отсутствии перцептивных данных он способен извлечь из памяти образ отсутствующего объекта и отслеживать его". По времени это удивительное достижение совпадает с другими, такими, как развитие символического мышления, более сложной речи, отсроченное подражания другим людям и игра с использованием воображения. Фрейберг ссылается на исследование Пиаже, посвященное постоянству понятия объекта для описания двух видов памяти: памяти узнавания и памяти воспроизведения. Память младенца на IV стадии развития еще настолько неустойчива, что он не ищет игрушку, спрятанную под второй подушкой, даже если видел, как ее положили туда. Этот феномен Фрейберг называет памятью узнавания. Данный вид памяти позволяет узнать предъявленный объект и запомнить его на несколько секунд, но его образ не может быть воспроизведен без сенсорной помощи.

По достижении VI стадии (завершающей сенсомоторное развитие) актуальное присутствие объекта или его недавнее наличие больше не является обязательным для того, чтобы ребенок смог вызвать его психический образ. Эту способность, присущую VI стадии, Фрейберг называет памятью воспроизведения. Как отмечает Сандлер: "Только к концу сенсомоторной стадии развития, в возрасте 18 месяцев можно сказать, что мир ребенка приобрел постоянство, реальность и цельность вне зависимости от действий и непосредственного опыта субъекта".

Экспериментальные данные Фрейберг, Сандлера и Пиаже расширяют представления Фрейда о "способности вновь вызывать в сознании нечто ранее воспринятое, воспроизводя его при отсутствии внешнего объекта в виде представления", иными словами, о способности к памяти воспроизведения".

Используя эти положения для обсуждения темы матерей и младенцев, Бьюи и Адлер постулируют, что ребенок в полтора-два года, чувствующий одиночество и тревогу, если мать надолго покидает его, и обладающий памятью воспроизведения, способен использовать фантазию о матери или ее образ в качестве источника временного утешения. Младенец, обладающий лишь памятью узнавания, не в состоянии в своей фантазии вызвать образ матери в ее отсутствие. Вместо этого он начинает рыдать, и в силу эмпатии мы воспринимаем его плач как выражение беспомощности, покинутости и ярости.

Для достижения устойчивого либидинозного постоянства объектов, по меньшей мере, требуется еще год или два. У младенца 18 месяцев оно является относительно хрупким и под влиянием стресса, вызванного длительной разлукой, легко утрачивается, по крайней мере на время. Более того, известно, что недавно приобретенные способности или "структуры" наиболее подвержены временной дезинтеграции. Поэтому у ребенка раннего возраста с полным основанием можно ожидать возникновения нарушений памяти воспроизведения, которые вызываются переживаниями, связанными с недостатком "хорошей материнской заботы".

Сегодня существуют свидетельства, что оптимальное развитие памяти узнавания и воспроизведения зависит от взаимодействия ребенка с окружающей средой, особенно от качества отношений с матерью. Результаты любопытного исследования Белла позволяют предположить,"... что у детей, получающих наиболее благоприятный опыт материнской заботы: (1) понятие постоянства человека, например матери, развивается раньше, чем понятие постоянства объекта, например игрушки; и (2) наблюдается более раннее овладение постоянством понятий как людей, так и объектов. Напротив, у детей, матери которых проявляют отвергающее отношение, отмечалась тенденция к более раннему развитию постоянства понятий объектов, а не людей наряду с задержкой в достижении высшей стадии постоянства обоих видов понятий. Таким образом, аффективно-когнитивное развитие, то есть постоянство запоминания людей, можно отделить от собственно когнитивного развития, касающегося объектов, не требующих вложения либидо, но оба типа развития, по-видимому, связаны с опытом, полученным в диаде мать-младенец" - пишут Адлер и Бьюи.

Некоторые аспекты этих феноменов могут найти клиническое применение у взрослых пациентов, например, в работе с пограничными личностями, у которых иногда наблюдается преходящее нарушение памяти воспроизведения, касающееся психотерапевта, при сохранности памяти воспроизведения других областей жизни.

Формирование способности к памяти воспроизведения является одной из важнейших вех в развитии ребенка и весьма существенным шагом в становлении способности к автономии. С этого момента для обретения комфорта и поддержки он уже не полностью полагается на присутствие реальных людей. У него появляется некоторая способность к утешению и успокоению себя воспоминаниями и фантазиями о реальных людях и своем взаимодействии с ними.

До развития памяти воспроизведения младенец использует иной метод получения утешения и успокоения, прибегая к переходным объектам, например, одеялу, помогающему почувствовать утешающие качества матери без обращения к ней самой. Толпин описывает, как ребенок использует переходные объекты для воссоздания фигуры утешающей матери в возрасте, когда становится слишком взрослым, чтобы, как и прежде, в поисках успокоения прибегать к ее объятьям.

По - мнению Бьюи и Адлера очень важно, что младенцы начинают использовать переходные объекты приблизительно в возрасте шести месяцев и практически перестают прибегать к ним в конце второго года жизни. Начало обращения к переходным объектам примерно совпадает с IV стадией, то есть с появлением памяти узнавания; и обычно необходимость в них отпадает по достижении VI стадии, то есть с момента развития памяти воспроизведения. Можно сказать, что переходные объекты являются внешними стимуляторами, помогающими воссозданию некоторых общих с матерью качеств, например, мягкости.

Младенцу, обладающему исключительно памятью узнавания, переходный объект необходим для активации и поддержания эмоционально заряженного воспоминания об утешающей матери. После появления памяти воспроизведения он больше не нуждается в переходном объекте, ибо воспоминания о матери и взаимодействии с ней становятся неотъемлемой частью ребенка. Можно сказать, что опыт использования переходного объекта хорошо запоминается на VI стадии развития. С этого момента ребенок равным образом способен к самоутешению, используя память воспроизведения либидинозно заряженных переживаний, касающихся людей, вещей и действий, в том числе, связанных с прежними переходными объектами.

Однако для развития у ребенка памяти воспроизведения и способности к использованию переходных объектов в отношениях матери и ребенка необходимо поддерживать равновесие, которое является весьма шатким. "Достаточно хорошая мать", описанная в статье Винникотта, должна очень часто быть вместе с ребенком, чтобы он научился эффективному использованию переходного объекта, способствующему развитию памяти воспроизведения. Кроме того, в период неполного развития памяти воспроизведения адекватная поддержка и присутствие достаточно хорошей матери обеспечивает ребенку возможность использования переходного объекта для ее укрепления. Продуктивное развитие памяти воспроизведения и способности к использованию переходных объектов идут параллельно при формировании устойчивого постоянства понятий людей и объектов. В противном случае, при отсутствии или нарушении качественного материнского ухода за ребенком эта позитивная линия развития обращается вспять. У ребенка, подвергающегося чрезмерному стрессу вследствие полной или частичной материнской депривации, может наблюдаться весьма неустойчивое развитие памяти воспроизведения. Для него использование переходного объекта может превратиться в отчаянную и неэффективную попытку удержаться на виражах круто уходящей вниз спирали.

Особое внимание Адлер и Бьюи обращают на память воспроизведения и узнавания и использование в процессе их формирования переходного объекта, ибо полагаем, что эта линия развития может играть существенную роль в возникновении серьезного дефекта развития, появляющегося у пограничных личностей, и, следовательно, может быть важным аспектом, который необходимо учитывать при выборе подхода к их лечению. Они полагают, что взрослые пациенты с пограничным расстройством личности страдают недоразвитием памяти воспроизведения в сфере аффективных объектных отношений, в которой под влиянием ряда стрессовых ситуаций у них происходит регресс до этапа памяти узнавания или более ранних стадий. Эти стрессовые ситуации часто в форме внезапной психической травмы связаны с утратой значимых людей, а также реальной или воображаемой потерей их поддержки. У этих ранимых личностей функциональную регрессию вызывает и длительная разлука.

В клинических условиях Адлер и Бьюи обнаружили, что у пациентов регрессия часто возникает в качестве реакции на ярость, переживаемую при реальной или воображаемой утрате отношений или адекватной поддержки. Обычно это переживание является важной предпосылкой декомпенсации состояния и ведет к интенсивным чувствам одиночества и паники. По их мнению, ярость в сочетании с ранимостью, обусловленной дефектом развития, ведет к нарушению формирования высших уровней памяти воспроизведения и регрессии до этапа памяти узнавания или более ранних стадий развития (например, стадии III), сопровождающейся одиночеством и паникой. В попытках определения видов ярости, наблюдающейся у взрослых пограничных личностей, концептуально полезным стало обращение к опыту исследования детей Робертсонами.

В их работах освещаются описанные переживания: регрессия с уровня памяти воспроизведения до памяти узнавания и нарушение способности использования переходных объектов. Адлер и Бьюи приводят пример фильма Робертсонов и комментарии к нему: "...касающиеся Джона, младенца 17 месяцев, который был оставлен матерью на девять дней в круглосуточных яслях на время родов второго ребенка. У Джона были хорошие, здоровые отношения с матерью. Персонал яслей, куда его поместили, неплохо заботился о детях, однако там не практиковалось, чтобы конкретный работник отвечал за ребенка. Сотрудники приходили и уходили в соответствии с графиком работы. Дети, постоянно находившиеся в учреждении, приспособились к этим условиям. Они хорошо научились справляться с агрессией, часто серьезной, посменно работающего персонала. Джон, привыкший к индивидуальному уходу матери, неоднократно предпринимал попытки привязаться к одному или другому сотруднику для получения необходимой последовательной индивидуальной заботы. Сменный персонал оказался неспособным удовлетворить потребности Джона, поскольку другие дети настойчиво предъявляли свои требования, отвлекая внимание, которое могло бы достаться ему. За девять дней Джон изменился. Вначале он из дружелюбного ребенка превратился в капризного, и каждый раз во время посещения отца пытался добиться возвращения домой. Далее он последовательно грустил, потом - сердился, и, наконец, замкнулся, стал безразличным, потерял аппетит и перестал откликаться на обращение людей, пытавшихся проявить участие. В отчаянии он обращался за утешением только к большому плюшевому мишке с мало удовлетворявшими результатами. На девятый день пришли родители, чтобы забрать его домой. Реакция Джона на их появление, по описанию четы Робертсон, была следующей: "Приход матери вызвал у Джона бурную активность. Он стал биться, громко рыдая, украдкой взглянул на нее и отвернулся. Он несколько раз бросал на нее взгляды из-за плеча няни, после чего с отчаянным плачем отворачивался. Через несколько минут мать посадила его на колени, но Джон продолжал вырываться и кричать, выгибал спину, всеми силами пытаясь отстраниться. Наконец он вырвался и с плачем устремился к няне. Она немного успокоила его, дала воды и вернула матери. Он притих, прижался к ней, схватившись за мохнатое одеяльце, в которое его укутали, но, по-прежнему, не смотрел на мать. Несколько минут спустя в комнату вошел отец, и Джон, вырвавшись из рук матери, устремился к нему. Он перестал рыдать и впервые прямо взглянул на мать. Это был долгий и внимательный взгляд. "Он никогда не смотрел на меня так", - сказала мать".

Адлер и Бьюи пишут: "... обратимся к его переживаниям ярости и проясним связь, возможно существующую между ними и видами ярости взрослых пограничных личностей. Обобщая литературу по детской психологии и попытки трактовки детских реакций ярости для объяснения сходных реакций взрослых пациентов, можно выделить два вида ярости на чувство покинутости: (1) ярость памяти узнавания и (2) диффузную примитивную ярость.

Ярость памяти узнавания возникает у ребенка, регрессировавшего за время длительного отсутствия матери до IV стадии сенсомоторного развития по Пиаже, которую Фрейберг назвал стадией памяти узнавания. Утрата реального присутствия матери ведет к ярости на нее, после чего исчезает ее утешающий образ. Если ее отсутствие становится более продолжительным, то ребенком овладевает тихое отчаяние. Когда, наконец, мать появляется, ее узнавание не приносит радости. Вместо этого, вновь активизируется ярость, вызванная чувством покинутости, которая связывается с ее образом. Ребенок ненавидит и отвергает ее, как это бывает у пограничных личностей; иногда он упорно игнорирует ее, как поступают шизоидные личности. Однако используя память узнавания, он сохраняет ее образ.

Диффузная примитивная ярость возникает у младенца, не достигшего IV стадии сенсомоторного развития, то есть не обладающего еще памятью узнавания. Этой ярости, несомненно, свойственна большая распространенность, она не ограничивается матерью; ее проявления доступны меньшему контролю, и одним из наиболее ярких ее компонентов является паника. Для излечения от травмы, вызвавшей столь глубокую регрессию, ребенок нуждается в постоянном присутствии матери из-за утраты по отношению к ней памяти узнавания, ему необходим длительный телесный и визуальный контакт с матерью для подтверждения того, что она существует. Конечно, ее присутствие очень долго будет вызывать у него диффузный гнев и отвержение, но постоянство присутствия и эмпатическая терпимость к гневу и отвержению являются необходимыми для достижения умиротворяющего душевного равновесия, чему способствует восстановление памяти узнавания и воспроизведения в отношении матери".

Адлер и Бьюи полагают, что длительная интенсивная ярость является основным фактором, который обусловливает углубление регрессии от ярости памяти узнавания до диффузной примитивной ярости. Младенец, переживающий ярость памяти узнавания, особенно если он видит мать или отца в течение мучительно краткого времени, способен испытывать постепенно нарастающую ярость, которую можно назвать разрушительной. Она уничтожает образы родителей в фантазии, так сказать, комкая и выбрасывая их прочь из внутреннего мира ребенка. Эти переживания существенно усиливают его чувство брошенности и еще больше нарушают память о родителях, то есть углубляют регрессию до III или более ранних стадий, погружая ребенка в отчаянное одиночество и панику.

Стадия ярости памяти узнавания относится к более высокому уровню развития, чем диффузная примитивная ярость. Испытывая ярость памяти узнавания, ребенок (или взрослый) способен активно вычеркивать образ значимого человека, на которого злится, несмотря на его узнавание. Кроме того, он может использовать защитный механизм идентификации с агрессором, гневно отвергая его за воображаемое или реальное отвержение, исходящее от значимого человека. В отличие от этого диффузная примитивная ярость, несомненно, является менее контролируемым, лишенным объекта паническим состоянием, не содержащим упомянутых защитных механизмов.

Бостонские аналитики, анализируя фильм о маленьком ребенке пишут: "...Рассматривая девятидневную разлуку Джона с матерью в контексте работ Пиаже, Фрейберг, Винникотта и Толпина, можно отметить, что у него в возрасте 17 месяцев уже была хорошо развита память воспроизведения. Однако, утрата матери на девять дней без адекватной замены вызвала регрессию, которую чета Робертсон и Боулби описывали, как движение от протеста к отчаянию и изоляции. После множества безуспешных попыток получения необходимой заботы от персонала яслей у него вначале возникли плач и приступы гнева, затем - уныние и, наконец, - замкнутость. Временами, отчаянно пытаясь получить опыт утешения, он обращался к большому плюшевому мишке.

В свете описанных этапов развития мы считаем, что у Джона наблюдалась регрессия от почти сформированной памяти воспроизведения до более ранней стадии памяти узнавания, он полагался полностью только на переходный объект. Неспособность успокоиться при встрече с матерью и его внимательный взгляд на нее свидетельствуют о присутствии ярости памяти узнавания. Когда Джон узнал ее, ярость, проявлявшаяся и ранее, до регрессии на IV стадию развития, вырвалась наружу с полной силой: он посмотрел на нее "долгим и внимательным" взглядом, затем решительно отвернулся и схватился за одеяло. По-видимому, переживание ярости памяти узнавания включало ее активное избегание и идентификацию с агрессором. Ее же он продолжал проявлять в форме замкнутости и приступов гнева еще несколько недель по возвращении домой. В статье четы Робертсон Джон противопоставляется другим сверстникам, временно находившимся в детских домах семейного типа, где их потребности понимали и удовлетворяли; поэтому у них проявления регрессивного поведения были незначительными".

Уязвимость детей в связи с недостаточностью "хорошей" материнской заботы отмечается не только на первом, но и втором году жизни и, возможно, в более позднем возрасте. Для пациентов с пограничным расстройством личности особое значение имеет развитие на втором году жизни, оно отчасти определяет степень выраженности психических нарушений и уязвимости к внешним факторам.

Вклад Малер в исследование раннего детского развития особенно ясно демонстрирует сенситивность детей младшего возраста к недостаточности или отсутствию материнской заботы. Она описывает важные психологические изменения, возникающие в этих условиях у ребенка примерно в возрасте 15 месяцев. Дети, которых она исследовала, ранее были способны к уверенному и живому изучению окружающей среды и возвращались к матери только при возникновении потребности в пище, утешении или "эмоциональной подпитке" в силу упадка сил или усталости. В этом возрасте вполне умелое передвижение позволяет ребенку отходить от матери довольно далеко, а остальные навыки помогают обходиться без некоторых ее услуг.

По достижении VI стадии сенсомоторного развития не только устанавливается постоянство объекта и память воспроизведения, но и возникает понимание своей психологической отдельности от матери. Эти новые навыки, которые Малер назвала индивидуацией, неизбежно приводят к той степени отделения от матери, которую ребенку трудно перенести. В поведении он попеременно стойко отстаивает независимость или льнет к матери, а при ее отсутствии проявляет беспокойство. Временами он требует магического удовлетворения своих потребностей. Малер назвала возраст 15-25 месяцев субфазой восстановления. В это время ребенок отличается наибольшей сенситивностью к физическому и эмоциональному присутствию матери, ему трудно расстаться с ней, особенно учитывая легкость, с которой он уходил от нее своей нетвердой походкой на исследование неизведанного мира в предыдущей, по Малер, субфазе упражнения. В период субфазы восстановления гибкий эмпатический отклик матери сталкивается с многочисленными, разнообразными и часто противоречивыми потребностями ребенка, и дети на этой стадии развития наиболее сенситивны к неадекватным в смысле эмпатии реакциям матери.

Адлер и Бьюи пишут: "... если рассмотреть случай 17-месячного Джона в свете наблюдений Малер, то можно предположить, что он утратил мать в начале субфазы установления отношений, когда особенно нуждался в ее эмпатической отзывчивости. Факт возникновения разлуки с ней на этой стадии развития отчасти объясняет болезненную интенсивность его реакции и регрессии, несмотря на разлуку всего в девять дней.

Осуществленный обзор работ Пиаже, Фрейберг, Белла, Малер и Робертсон позволяет предположить, что хроническая уязвимость к потере поддерживающих людей и патологическая потребность в заботе у взрослых могут являться результатом травматического опыта в раннем детстве. Робертсоны наблюдали за развитием Джона несколько лет, и в отчете о проведенных исследованиях (Robertson, Robertson, 1971) они отметили, что у мальчика некоторое время сохранялась реакция отвержения на родителей и периодически возникали деструктивные вспышки гневливой требовательности. Когда миссис Робертсон посещала семью для сбора информации, регрессивное поведение проявлялось наиболее ярко. Довольно долго наблюдались раздражительность и чрезмерная сенситивность к разлуке с матерью.

Согласно наблюдениям, в четыре с половиной года Джон был веселым и живым ребенком, но у него сохранялись опасения потери матери и с промежутком в несколько месяцев возникали не спровоцированные приступы агрессии по отношению к ней.

Изучив эти данные, Анна Фрейд (Freud A., 1969) пришла к выводу, что расставания, которые взрослому кажутся незначительными, для ребенка могут стать психической травмой и вызвать хроническую чрезмерную уязвимость. Особенно если они совпадают с критическими периодами в развитии ребенка, когда он лишается поддержки взрослых, доступных в качестве эмпатических заместителей "достаточно хорошей матери".

Случай Джона демонстрирует влияние острой травматической утраты. По нашему мнению, очевидно, что и подострые травмы наряду с хроническим недостатком качественной материнской заботы способны оказать аналогичное воздействие на развитие ребенка. Наш клинический опыт позволяет предположить, что именно хронический дефицит качественной заботы в процессе ранней индивидуации ребенка, то есть на втором году жизни, приводит к возникновению психопатологической констелляции, называемой у взрослых пограничным расстройством личности.

Мы подробно описали уязвимые стороны пограничной личности в силу убеждения, что их присутствие следует учитывать в любом плане терапевтической работы, в том числе, естественно, при обсуждении процесса изменений, на которые мы рассчитываем в результате психотерапии. Конечно, мы вполне осознаем, что нам пришлось прибегнуть к чрезмерному упрощению весьма сложной области, содержащей немало аспектов, которые могут оказать влияние на наши представления".

Эту сложность иллюстрируют выдающиеся работы Отто Кернберга. Он внес ясность в довольно запутанную тему, предложив стройную многомерную теорию пограничной личностной организации, которая была описана выше. Его определения таких механизмов защиты, как расщепление, проективная идентификация, примитивная идеализация, всемогущество и обесценивание, которые являются основными у пограничных личностей, могут добавить еще одно измерение к концепции памяти воспроизведения, описанные Адлером и Бьюи.

Как указывает Кернберг, механизм расщепления разъединяет либидинозные аффекты, образы я и объектов от агрессивных. Используя концепцию расщепления для прояснения пути развития памяти узнавания и воспроизведения, можно постулировать, что воспоминания ребенка далеко не всегда являются чистыми и точными отображениями, например, матери. Его восприятия всегда окрашены позитивными или негативными эмоциями и переживаниями, которые являются частью воспоминаний.

Поэтому, пишут Адлер и Бьюи, "... исследуя линию развития памяти воспроизведения, стоит задуматься о том, каким образом согласуются между собой позитивно и негативно заряженные воспоминания, вырастающие на основе расщепления, проекции и проективной идентификации. Высший уровень развития памяти воспроизведения должен предполагать синтез позитивных и негативных эмоций и воспоминаний о родителе как человеке, которого ребенок одновременно любит и ненавидит, но поддерживает либидинозную привязанность к нему в реальных, устойчивых отношениях.

Способность к сохранению либидинозной привязанности к объекту в условиях фрустрации (определенная Анной Фрейд как постоянство объекта - Freud A., 1960), зависит от способности к внутреннему синтезу. Зрелая память воспроизведения матери подразумевает такое воспоминание о ней, в котором любимый и ненавидимый образы синтезируются в один, ясный и незабываемый образ, функционирующий как внутренний источник поддержки; иными словами, после полного развития памяти воспроизведения расщепление перестает быть основным механизмом психологической защиты".

ГЛАВА IV.

IV. ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОНЦЕПЦИЙ

АДЛЕРА И БЬЮИ ДЛЯ ПСИХОТЕРАПИИ

По мнению Адлера и Бьюи, одиночество часто является основным переживанием у пограничных пациентов. Они предложили использовать приведенные выше исследования для психотерапии пограничных пациентов.

Вот что они пишут: "... обычно оно (одиночество) постепенно выявляется в процессе переноса, если пациент не обращается к нам в состоянии столь глубокой регрессии, когда уже переживает панику одиночества. Обычно он осознает чувства одиночества по мере того, как убеждается, что терапевт является хорошей поддержкой или утешителем.

Для этого терапевту не приходится предпринимать специальных усилий, поскольку пациент чувствует, что способность к надежной поддержке присуща его личности. Поэтому в отношении терапевта он несколько уменьшает защитную дистанцию, которую различными путями поддерживает с окружающими в других отношениях. Поскольку пациент нуждается в них, а иногда надеется, что стоит рискнуть, он позволяет себе положиться на терапевта и получить утешающую и заботливую поддержку.

После первой попытки он обращает внимание на силу ощущаемой им потребности в поддержке, равной степени уязвимости в отношении чувства покинутости. В силу разочарования неспособностью исполнения терапевтом неуклонно возрастающих в процессе лечения желаний пациенты в различной степени начинают ощущать эту потребность как неодолимую и недоступную контролю. Вначале она обычно проявляется как неопределенное безрадостное чувство, связанное с нехваткой чего-то в жизни в промежутках между сеансами психотерапии. В конечном счете она перерастает в эпизоды внутренней и внешней опустошенности, которую называют одиночеством.

Этим эпизодам предшествует и их сопровождает ярость, иногда неосознаваемая и потому невыразимая словами. Когда переживание одиночества становится интенсивным и сопровождается осознанной и бессознательной яростью, оно вызывает панику. Наш опыт показывает, что почти всегда основную роль в усилении переживания одиночества играет пребывание вдали от терапевта; оно достигает неконтролируемой силы, поскольку пациент не в состоянии вспомнить успокаивающий аффективный опыт пребывания рядом с ним, особенно по мере нарастания гнева. Иногда он даже не может вспомнить, как выглядит терапевт. Мы бы сказали, что он ведет себя таким образом, будто полностью утратил память воспроизведения в этой сфере жизни.

Задача терапии состоит в обеспечении пациента длительным межличностным опытом, позволяющим развить устойчивую память воспроизведения заботливых, поддерживающих отношений с терапевтом. Чтобы пациент смог понять пугающие переживания и разумно воспользоваться помощью терапевта, ему необходимы прояснение, интерпретация и изредка - конфронтация. Терапевт должен обеспечить пациента адекватной поддержкой, при которой переживание одиночества останется в границах терпимости во время исследования других глубинных проблем, например, ярости.

Нередко необходимы краткие телефонные беседы, помогающие восстановлению изменяющей пациенту способности к воспроизведению. Иногда пациент неоднократно в течение дня звонит терапевту исключительно для подтверждения на чувственном уровне факта существования заботящегося о нем лица. При более полном отказе памяти воспроизведения необходимо назначать дополнительные встречи. Если нарушения памяти являются глубокими и продолжительными, показана госпитализация и увеличение числа сеансов психотерапии".

Интенсивная ярость, часто охватывающая пациента с пограничным расстройством личности, усугубляет регрессию и ведет к возникновению чувства одиночества. В клинической ситуации "... терапевту необходимо постоянно проводить оценку способности пациента переносить ярость до того, как неизбежно появится регрессия в направлении уровня памяти узнавания или более ранних этапов развития. Деятельность терапевта по констатации этих феноменов, прояснению значения и усугубляющих факторов ярости и выражению осознаваемого материала понятным языком, на котором может обсуждать свои проблемы пациент, одновременно демонстрирует его доступность, заботу и подтверждает его существование как человека, которого пациенту не удалось уничтожить (Winnicott, 1969; Adler, 1975).

Повторная эмпатическая оценка терапевтом своей потребности в прояснении вопросов, касающихся ярости пациента, с одновременной демонстрацией собственного выживания и существования подкрепляет неустойчивую способность пациента к узнаванию и воспроизведению. Если работа терапевта в этих областях окажется недостаточной, может потребоваться госпитализация для преодоления периодически возникающей у пациента глубокой регрессии, приводящей к отчаянному одиночеству".

В 1974 году в докладе на симпозиуме молодых ученых по психотерапии Бьюи описал процесс лечения мужчины с пограничным расстройством личности. Некоторые детали этого случая можно привести в качестве иллюстрации утраты способности к узнаванию и воспроизведению у лиц с этим нарушением.

Вот выдержка из работы Адлера и Бьюи, посвященной психотерапии пограничного пациента: " В анамнезе у пациента, начиная с полутора лет, отмечались частые разлуки с матерью длительностью от нескольких недель до месяцев. Всякий раз, когда ей почему-либо было неудобно присматривать за сыном, она отсылала его к родственнице, в другой штат. Более того, находясь с ребенком, она отличалась эмоциональной нестабильностью, а родственница, с которой он периодически жил, не проявляла к нему особой привязанности. В раннем подростковом возрасте и позднее ему периодически удавалось добиваться эмоциональной близости матери, в основном путем удовлетворения ее нарцисстических потребностей.

После отъезда на учебу в колледж у него возникла депрессия. Она превратилась в панику, когда он внезапно обнаружил, что не в состоянии вспомнить лицо матери (мы бы сказали, что он утратил способность к воспроизведению образа матери и, возможно, прибег к защитному механизму избегания, чтобы не думать о ней и своей ярости). Панику усилило чувство одиночества, и он обратился за помощью в студенческую клинику.

В течение трех лет он проходил директивную психотерапию, направленную на упрочение Я. Он излечился от эмоциональных нарушений, однако работа с проблемами одиночества, которое он испытывал, не проводилась. Терапевт пресекал любые проявления зависимости. После окончания колледжа несколько лет он успешно работал в другом городе и затем вернулся для продолжения образования. Оказалось, что ранее лечивший его терапевт уехал, и у пациента возникло связанное с его отъездом депрессивное состояние, сопровождавшееся отчаянием, гневом и суицидальными мыслями. Он вновь обратился за психотерапевтической помощью, и на этот раз его лечили с учетом приведенных выше рекомендаций.

Два года он сражался с недостаточностью памяти воспроизведения, усиливавшейся по мере проявления в процессе психотерапии гнева. Все чаще ему казалось, что терапевта за пределами сеансов психотерапии не существует. Для преодоления опустошенности и паники, переживая нестерпимое одиночество, он стал предаваться пьянству и сексуальным эксцессам.

Трудности, возникавшие при запоминании образа психотерапевта, подвергались неоднократному обсуждению и прояснению, пациенту предложили использовать телефонные звонки и дополнительные сеансы. Он воспользовался этой помощью и стал лучше справляться с одиночеством, мысленно восстанавливая чувственное присутствие терапевта, которого продолжал помнить между сеансами".

По мнению бостонских аналитиков, существуют и иные психотерапевтические способы помощи пограничной личности, обеспечивающие сохранение контакта с аффективным воспоминанием о психотерапевте при разлуке с ним. С учетом регрессии наиболее эффективно использование переходного объекта, важного для ребенка в период между осознанием своей отдельности от матери и научением пользоваться памятью воспроизведения в качестве способа сохранения чувства ее заботливого присутствия.

Переходные объекты, напоминающие о терапевте, в частности, номер его телефона, записанный на листке бумаге, сделанный им подарок (например, книга) или ежемесячный счет об оплате сеансов (иногда пациенты носят его в кошельке неделями) являются полезными в моменты отчаяния. Если терапевт уезжает в отпуск, пациента можно снабдить временным адресом и номером телефона, который он использует обычно не для непосредственного контакта, а для активации воспоминаний о терапевте на время его отсутствия, подобно тому, как младенец, обладающий исключительно способностью к узнаванию, обращается к одеялу для сохранения воспоминаний о прикосновениях матери.

Флеминг пишет о ретроспективно полученных данных относительно ситуации, когда совет пациенту следить за своими мыслями при переживании тревоги, обусловленной разлукой в выходные дни, помогал ему вызывать в памяти образ терапевта. Известно немало пациентов, которые по собственной инициативе вели дневники о ходе лечения. Делая записи, они активизировали чувства, связанные с пребыванием рядом терапевта.

Следует коснуться роли ярости в терапии описанного выше пациента Бьюи. Адлер и Бьюи пишут: "...Она существенно усложняла использование им способностей к узнаванию и воспроизведению. Испытывая умеренную хроническую депрессию, пациент в течение довольно длительного времени вне условий терапии стабильно регулировал свою жизнь.

Как-то в ходе одного из сеансов он внезапно почувствовал прилив ярости, проявившейся в виде леденящей и отвергающей злости на терапевта. Эта ярость настолько усилила одиночество, что он видел себя безнадежно заблудившимся в огромной пустыне. Проблема состояла в том, что ярость, по всей видимости, уничтожала аффективную память о терапевте. Во время приступов, он не посмел взглянуть на терапевта, поскольку чувствовал, будто от его взгляда голова последнего, как стеклянная, разлетается на куски.

Вне терапевтических сеансов у него возникла склонность к регрессии до уровня диффузной примитивной ярости. Ощущая, будто терапевт больше не существует, он предавался опасной сексуальной практике, помогавшей разрядке ярости и изысканию временных замещающих ресурсов.

Однажды в состоянии диффузной ярости он напился, но не настолько, чтобы полностью утратить контроль над своими действиями, сел за руль машины и, управляя ею, намеренно нарушал все правила движения, а затем врезался в железное ограждение моста. Он предельно ясно осознавал интенсивность и диффузность своей ярости, а также ее связь с полной неспособностью почувствовать, что терапевт на самом деле существует.

При терапевтической работе с яростью памяти узнавания и диффузной примитивной яростью используют прояснение, интерпретацию и конфронтацию наряду с предложениями дополнительной поддержки, о которых уже говорилось. Если эти меры оказываются неэффективными, показано стационарное лечение, по крайней мере до временного ослабления ярости".

Фрош и Чейз полагают, что при лечении пациентов с пограничным расстройством личности помощь в осознании и исследовании ярости является весьма полезной. Пациенту важно показать способность терапевта оставаться в живых, несмотря на действие его ярости. Эта демонстрация, видимо, действительно необходима для приобретения пациентом, по словам Винникотта, способности "использования объекта". Вместе с тем необходимость осознания и анализа пограничной личностью ярости, обусловлена тем, что пациент и терапевтические отношения существуют, несмотря на ярость, достаточно долго, и пациенту удается приобрести стабильный навык полноценного использования развившейся способности воспроизведения отношений эмоциональной поддержки в терапевтической ситуации.

Бьюи и Адлер полагают, что сразу после преодоления факторов, обусловивших фиксацию или регрессию, будь то у ребенка или взрослого, мобилизуется в направлении созревания присущая с рождения линия развития, ведущая к формированию памяти воспроизведения. Пациенту со слишком высоким уровнем развития, чтобы его можно было назвать пограничным, требуется лишь достаточное время и поддерживающие, обеспечивающие инсайт отношения для появления у него способности исправления основного для его психического расстройства дефекта.

Говоря о неоднократной проработке вторичного гнева, возникающего в ходе психотерапии в силу неизбежной фрустрации, "... можно добавить, что накопление положительных воспоминаний о поддерживающем психотерапевте создает благоприятный терапевтический круг. С каждым новым позитивным эпизодом слабеет основная причина гнева на терапевта и уменьшается его давление на память узнавания и воспроизведения, ведущее к регрессии".

Теория памяти узнавания-воспроизведения, описываемая в работах Адлера и Бьюи, может оказаться полезной для определения различных аспектов процесса изменений при психотерапии.

Адлер и Бьюи полагают, что ее можно использовать "... при обозначении основной задачи терапевтической работы: помощи пациенту, пребывающему на относительно примитивном уровне развития, в приобретении устойчивого навыка использования памяти воспроизведения, более устойчивой к регрессии. После формирования устойчивой способности к аффективной памяти воспроизведения пациент переходит на более высокий уровень развития, достигая невротического спектра проблем. Превратности терапевтического процесса могут привести к переходу пациента из континуума пограничного расстройства личности в континуум нарциссического характера. У этих лиц способность к стабильному зеркальному или идеализирующему переносу подразумевает неплохо развитую аффективную память воспроизведения некоторых аспектов психотерапевта и отношений с ним между сеансами.

Пациенты с нарушениями, относящимися к нарциссическому спектру расстройств личности, могут использовать безопасность терапевтической поддерживающей обстановки и позволять себе переживание зеркального или идеализирующего переноса с различной степенью слияния с терапевтом. Способность к воспроизведению некоторых аспектов психотерапевта между сеансами позволяет продлевать существование относительно стабильных лечебных условий. В отличие от этого ущербная память воспроизведения у пациента с пограничным расстройством личности приводит к ярким переживаниям в ходе лечения, когда пугающее отчаяние, одиночество и ярость могут грозить потенциальной опасностью для пациента и продолжения лечения.

Путь развития умения комфортного пребывания наедине с собой включает растущую способность к фантазиям (осознанным и бессознательным) о позитивном опыте отношений со значимыми людьми и навык обращения к ним в стрессовых ситуациях, например, перед лицом воображаемой или реальной потери или унижения.

Мы наблюдали существенные изменения состояния пациентов с пограничным расстройством личности по мере укрепления памяти воспроизведения. Пациенты, которые вначале испытывали по отношению к родителям испепеляющую ярость без каких-либо теплых чувств, постепенно начинали с грустью вспоминать совместный опыт, например, общение с матерью. Грусть может появляться после отпуска терапевта, заменяя прежнюю ярость, бесчувствие и одиночество. Возникновение грусти возможно лишь при наличии стабильной памяти воспроизведения. Если человек обладает ею, он больше не испытывает одиночества.

Стойкие воспоминания о позитивном опыте и разочарованиях связаны с темами тоски о других людях и одиночества иного плана, которые относятся к невротическому и нормальному спектрам переживаний. Когда бывший "пограничный" пациент начинает переживать настоящую грусть, он приступает к весьма болезненному аспекту работы горя, который включает осознание, переживание и интеграцию (Semrad, 1969) не только сложного опыта детских отношений с родителями, но и более поздних разочарований, связанных с нарцисстической идеализацией. И, наконец, ему приходится признать многочисленные утраты, обусловленные одиночеством взрослой жизни, когда, защищаясь, он избегал взаимно обогащающих отношений или разрушал их".

IV. I.ВЫВОДЫ

Исследования бостонских психоаналитиков Дж.Адлера и Д.Бьюи показывают, что "...переживание интенсивного и болезненного чувства одиночества является обычным для жизни пациентов с пограничным расстройством личности, особенно приближающихся к психотическому полюсу в спектре психических нарушений. Одиночество определяется как аспект, присущий этому расстройству личности, состоящий в относительной или полной неспособности запоминания позитивных образов или фантазий поддерживающих людей в прошлой и настоящей жизни пациента или преобладании негативных воспоминаний и образов".

У этих пациентов развитие чувства одиночества, по-видимому, связано с нарушением развития, описанным Пиаже, Фрейберг и Сандлером. Эти авторы исследовали развитие постоянства объекта и памяти воспроизведения у ребенка (VI стадия сенсомоторного развития по Пиаже). Они постулируют: "... что основной недостаточностью пограничной личности является недоразвитие способности к аффективному постоянству объекта и ее утрата при регрессии, обусловленной специфическими стрессовыми факторами, до стадии памяти узнавания или более ранних стадий. Мы связываем нашу гипотезу с возможной недостаточностью родительской эмпатии при прохождении ребенком процесса сепарации-индивидуации, особенно субфазы восстановления.

При обсуждении прикладного значения выдвинутых положений для терапии особое внимание уделяется прояснению необходимости в доступности психотерапевта и использования переходных объектов при утрате пациентом аффективно- когнитивных способностей. В ходе психоаналитической терапии "пограничных" пациентов регрессивные переживания часто являются доминирующими феноменами переноса и нередко становятся основой для продуктивной терапевтической работы".

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суммируя все описанные точки зрения на пограничную патологию, можно сказать,что что существует, как пишет Пордер, почти полное соглашение среди приведенных выше авторов насчет того, что пограничная патология развивается на очень ранних стадиях и соотносится с провалами отношений с матерью или чрезмерными конфликтами на протяжении первых двух лет жизни. Их тревога экстремальна и приводит в действие примитивные защиты, оберегающие интегрированность раннего эго. Объектные отношения незрелые и/или нарциссические. Наблюдается неспособность сохранять стабильное ощущение самости или идентичности. Далее, границы между внутренним и внешним расплываются до такой степени, что может быть частично нарушено ощущение реальности, хотя ни нарушение этой функции эго, ни другие дезадаптивные черты не являются настолько серьезными, как у психотических пациентов. Большинство конфликтов коренится в доэдипальной фазе развития, при отсутствии эдипального триангулярного конфликта, использования защит более высоких уровней и более зрелых конфликтов Сверх-я, сосредотачивающихся вокруг интернализованной вины.

Все упоминавшиеся аналитики сделали достаточно ясное заключение. Они считают, что есть определенная разница между пациентами с неврозами и этими пограничными пациентами, и что эти две группы явно отличаются от психотических пациентов. Можно сказать, что у пограничных пациентов имеется дефект в развитии, который искажает последующее созревание их Я. Базируясь на таких предположениях, эти аналитики описывают специфическую этиологию пограничной патологии, которая четко отличается от этиологии неврозов и психозов.

Пордер приводит данные об исследовательской группе Криса. С 1973 по 1977 год исследовательская группа Криса, действующая при Нью-Йоркском психоаналитическом институте подвергла формальной оценке предварительные выводы, которые были описанны в предыдущем разделе. Исследовательские группы Криса были созданы для использования клинических данных психоаналитических пациентов с целью исследования психоаналитических концепций и теории. Именно эта исследовательская группа Криса изначально обсуждала клинический материал по многим психотерапевтическим и психоаналитическим случаям, но в конечном итоге сфокусировала свое внимание на четырех полностью проанализированных случаях.

Абенд, Виллик и Пордер переосмыслили и реорганизовали выводы, к которым пришла группа. Пордер пишет: "Эти выводы существенно отличались от заключений большинства из обсуждавшихся выше аналитиков. Для начала они пришли к заключению, что термин "пограничный" должен использоваться лишь для обозначения группы расстройств, относящихся к более глубокой психопатологии, чем невротические расстройства, но не соответствующей специфическим диагнозам шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, определяемым по DSM-3. В некотором смысле эти выводы близки заключениям Кернберга, что термин "пограничный" выбран для охвата более широкого диапазона психопатологии, чем диагноз по DSM-3 "пограничного личностного расстройства". С другой стороны, "пограничная личностная организация" не является целостной диагностической категорией со специфической глубинной психопатологией. В этом отношении наши выводы ближе к точке зрения Гюндерсона, согласно которой каждое расстройства характера нужно определять отдельно. В результате стало ясно, что нет никаких преимуществ в диагностическом использовании термина "пограничный", хотя похоже, что этот термин останется в общем употреблении для описания гетерогенной группы пациентов со сравнительно глубокими степенями патологии Я".

Члены исследовательской группы Криса заключили, что термин "пограничный" описывает широкую и разнообразную группу пациентов и что нет убедительных свидетельств того, что эти различные виды пациентов имеют общие специфические идентифицируемые черты. Следовательно, как пишет Пордер, "... эта категория едва ли может использоваться для предсказания аналитических результатов или определения специфического подхода в лечении. Более того, в свете имеющихся знаний является преждевременным относить этиологию пограничного состояния к неудачам в развитии, происходящих на специфической фазе жизни. Хотя предположения о раннем развитии - заслуженная психоаналитическая традиция, одним из главных их недостатков является идея, что психопатология у взрослых отражает прямое, неизмененное продолжение очень ранних довербальных стадий развития. Такое теоретизирование приводит к фундаментальным ошибкам в связывании этиологии психозов с нарушениями в первые шесть месяцев жизни пограничных состояний с последующими 24 месяцами и неврозов с возрастом после 3 лет, когда достигнуто так называемое постоянство объекта.

Такая простая схема вызывает серьезные сомнения. С одной стороны такие заключения недооценивают роль биологических факторов, которые, как можно убедительно показать, вносят свой весомый вклад. Биологические факторы являются определяющими при шизофрении и маниакально-депрессивном расстройстве; они также могут присутствовать у определенного количества пограничных пациентов. Кроме того, часто недооценивается влияние серьезных травм на более поздних стадиях развития на фундаментальные способности Я".

Все другие аналитики, на чьи работы были сделаны ссылки, утверждают, что доэдипальные фазы и конфликты имеют решающий вклад в развитие психопатологии у пограничных пациентов. В настоящее время, однако, пишет Пордер: "... недостаточно показателей для помещения этиологических детерминант пограничного синдрома на любую конкретную фазу развития. Более вероятно, что все формы психопатологии отражают основные элементы доэдипальных и эдипальных конфликтов и что патологии Сверх-я происходят как из ранних, так и из более поздних стадий развития".

Естественная тема специфичности и этиологии фазы - это концепция дефекта Я. Многие аналитики считают, что пограничные пациенты имеют дефекты Я, которые были вызваны неудачами развития при формировании структуры, в значительной степени независимо от интрапсихического конфликта. Другие, как М.Стоун, считают, что биологические факторы играют важную роль в пограничных расстройствах. Хотя не существует явных свидетельств этого, нельзя упускать такую возможность. Исследовательская группа Криса пришла к заключению, что какими бы не были органические и биохимические факторы, они могут приводить к картине, существенно отличающейся от той, что рисуется теоретиками, постулирующими психогенные структурные дефекты. Похоже, продолжает Пордер, "...что на нашем современном уровне знания все психогенные повреждения Я неотделимы от интрапсихического конфликта. Если это так, то концепция "дефекта" с вытекающим из нее следствием невозможности исправления с помощью лишь интерпретации является как минимум спорной. Более того, гипотеза о нарушении регулирующих функций в период младенчества вследствие провала в уходе за ребенком, не соответствует наблюдениям многих аналитиков, которые подчеркивают вклад психического конфликта. Они наблюдали похожие нарушения, но предпочитали концептуализировать их как результат достаточно сложных взаимодействий между бессознательными желаниями, защитами и установками Сверх-Я". Пайн также представляет эту точку зрения, когда он описывает, как ранние травмы сплетаются с конфликтами из более поздних стадий развития детства.

Концепция пограничного пациента является спорной. Обсуждается не только описательный диагноз (например, "пограничная организация личности" против "пограничного личностного расстройства" или точка зрения исследовательской группы Криса, что пограничность есть лишь описание средней области психопатологии наподобие неврозов и психозов), но также весь вопрос патогномической значимости фазы сепарации/ индивидуации и доэдипального периода. Кернберг остается сильнейшим защитником точки зрения, что пограничная личностная организация является отдельной клинической категорией со своей собственной отдельной психопатологией интернализованных отношений, датируемых специфическим периодом инфантильного развития. М.Стоун поднимал вопрос биологического груза и возможной значимости сексуальной травмы у этих пациентов. Пайн высказал гипотезу относительно того, как провал в развитии основных адаптивных функций Я создает у уязвимого ребенка предрасположенность к осложнениям в решении последующих задач развития. Абенд и его коллеги считают, что состояние этих пациентов лучше всего описывается как находящееся в континууме между неврозами и психозами, и что эти пациенты демонстрируют смесь конфликтов из всех периодов развития и страдают от хронической травмы в отношениях с их родителем или родителями, имеющими в свою очередь нарушения. Для этих дилемм не существует решения на данный момент, но есть надежда, что результатом этих споров будет последующее прояснение и лучшее понимание проблемы.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Abend SM, Porder MS, Williek MS: Borderline Patients: Psychoanalytic Perspectives. New York, International Universities Press, 1983

2. Adler G: Borderline Psychopathology and Its Treatment. New York, Jason Aronson, 1985

3. Buie DH: Book review of Abend SM, Porder MS, Williek MS: Borderline Patients: Psychoanalytic Perspectives. Int J Psychoanal 66:375-379? 1985

4. Buie DH: Adler G: Definitive treatment of the borderline personality. International Journal of Psychoanalytic Psychotherapy 9:51-87, 1982-1983

5. Анна Фрейд: Я и механизмы и защиты (1936)

6. Зигмунд Фрейд: Нейропсихозы защиты (1894)

7. Зигмунд Фрейд: О нарциссизме (1941)

8.  Зигмунд Фрейд: Я и Оно (1923)

9. Зигмунд Фрейд: Торможение, симптомы и тревога (1926)

10. Зигмунд Фрейд: Фетишизм ( 1927)

11. Зигмунд Фрейд: Расщепление Эго в процессе защиты (1940 [1938])

12. Frosch J: Psychoanalytic considerations of the psychotic character. J Am

Psychoanal Assoc 18:24-50, 1970

13. Grinker RR Sr, Werble B, Drye RC: The Borderline Syndrome: A

Behavioral Study of Ego-Functions. New York, Basic Books, 1968

14. Gunderson JG: Characteristics of borderlines, in Borderline personality

Disorders. Edited by Hartocollis P. New York, International Universities

Press, 1977, pp 173-192

15. Gunderson JG: Borderline personality Disorders. Washington, DC,

American Psychiatric Press, 1984

16. Хайнц Хартман: Эго- психология и проблема адаптации (1939)

17. Jacobson E: The Self and the Object World. New York, International

Universities Press, 1964

18. Kernberg O: Borderline personality organization. J Am Psychoanal Assoc

15:641-685, 1967

19. Kernberg O: Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New

York, Jason Aronson, 1975

20. Kernberg O: Object-Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. New

York, Jason Aronson, 1976

21. Отто Кернберг: Тяжелые личностные расстройства (1967)

22. Х. Кохут: Анализ самости (1971)

23. Mahler MS: A study of the separation-individuation process application to

of borderline phenomena in the psychoanalytic situation. Psychoanal Study

Child 26:403-424, 1971

24. Masterson JF, Rinsley DB: The borderline syndrome: the role of the mother

in the genesis and psychic structure of the borderline personality. Int J

Psychoanal 56:163-177, 1975

25. Porder M: Concepts of Borderline personality.

26. Stern A: Psychoanalytic investigation of and therapy in the borderline

group of neuroses. Psychoanal Q 7:467-489, 1938

27. Stone L: The widening scope of indications for psychoanalysis. J Am

Psychoanal Assoc 2:567-594, 1954

28. Stone MH: The borderline syndrome: evolution of the term, genetic

aspects, and prognosis, in One Hundred Years at the Border: Essential

Paper on Borderline Disorders. Edited by Stone MH. New York, New

York University Press, 1986, pp 475-497

29. Tausk V: On the origin of the “influencing machine” in schizophrenia

(1919). Psychoanal Q 2:519-556, 1933

30. Winnicott DW: Transitional objects and transitional phenomena (1951), in

Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis. New York,

Basic Books, 1958, pp 229-242

31. Adler G. (1975). The usefulness of the “borderline” concept in

psychotherapy // J.E. Mack (ed.), Borderline States in Psychiatry. New

York: Grune and Stratton.

32. Bell S.M. (1970). The development of the concept of object as related to

infant-mother attachment. Child Develpm. 41, 292-311

33. Bowldy J. (1969) Attachment and Loss, vol. I. London: Hogarth Press.

34. Дж.Адлер, Д.Бьюи: Одиночество и пограничная психопатология:

отсылка к детскому развитию

35. Chase L.S., Hire, A.W. (1966). Countertransference in the analysis of

borderlines. Read before the Boston Psychoanalytic Society and Institute.

March 3.

34. Fleming J. (1975). Some obsen’ations on object constancy in the

psychoanalysis of adults // J. Am. Psychoanal. Assn. 23, 743-759

35. Зигмунд Фрейд: Печаль и меланхолия (1915)

36. Grinker R. R. Sr., Werble. B. & Drye, R.C. (1968). The Borderline

Syndrome. New York: Basic Books.